En este trabajo nos planteamos si nos enfrentamos correctamente a la experiencia del dolor como médicos y como pacientes. Para responder a esto, nos resulta imprescindible saber cual es el significado de esta experiencia. Acaso preguntar ¿qué es el dolor? sea absurdo, pues la cuestión presupone que hay un fenómeno intersubjetivo llamado dolor que tiene una única explicación. Pero si no la hay, ¿es posible enfrentarse a él correctamente aplicando un tratamiento por defecto, tal y como se hace en la mayoría de servicios médicos? Esta cuestión se habrá de resolver una vez comprendamos qué factores influyen en la significación del dolor.
Para ello, en primer lugar trataremos de definir el dolor y el sufrimiento; tras ello, veremos cómo estas percepciones se han concebido a lo largo de la historia, con la esperanza de dar a entender que nuestra reacción frente al dolor no es la consecuencia lógica de la percepción de un fenómeno objetivo, sino que es una más de las reacciones subjetivas que se han tenido ante un fenómeno que es intrínsecamente subjetivo que está estrechamente relacionado por la cultura, por el contexto. En esta explicación incluiremos interpretaciones y reacciones filosóficas ante el dolor, dado que creemos que algunas, llevadas a la práctica, pueden resultar efectivas, de modo que las consideraríamos enfrentamientos correctos a la experiencia del dolor. Posteriormente, consideraremos cómo ha influido el fenómeno del dolor crónico en la significación del dolor. Nos interesa destacarlo porque este tipo de dolor pasa a ser entendido como enfermedad y porque abre un nuevo campo de investigación sobre el tratamiento del dolor, del cual hablaremos ulteriormente.
Por dolor normalmente entendemos la nocicepción de una potencial lesión, es decir, la sensación que es consecuencia de la detección un potencial daño tisular que cala sobre las fibras del sistema nervioso. Fijémonos en que este dolor necesariamente tiene referente material (aquí se incluye el caso de dolor de miembros fantasma, ya que, aunque no existe el lugar que duele, el dolor refiere a ese lugar), cosa que no ocurre con el sufrimiento, si por sufrimiento entendemos un estado emocional desconsolado, atormentador, angustioso. Dicho en otras palabras, la separación entre dolor y sufrimiento no es más ni menos que una muestra de la separación de nuestras sensaciones y nuestras emociones.
Aunque, evidentemente, se dan los casos de no sufrir un dolor o de sufrir sin que sea por un dolor, es claro que dolor y sufrimiento también se dan unidos. Cuando esto ocurre, entendemos que el mayor problema que trae el dolor es que produce sufrimiento, dado que el dolor por sí mismo, más que un problema es un aviso. A propósito de esta valoración, nos parece realista y efectivo denominar “experiencia del dolor” a esta conexión causal, al hecho de sufrir un dolor. Para ser concretos, fijémonos que los casos en los que se da esta conexión son cuando el dolor es tan severo que avasalla; cuando el dolorido cree que no puede controlar su dolor y cuando es tan largo que parece no tener fin.
Hemos hablado del fenómeno de experiencia del dolor. Qué ha sido lo que, a lo largo de nuestra historia, ha significado dicha experiencia? Entendemos que la cultura coetánea siempre nos ha predispuesto a darle un tipo de significación y un tipo de tratamiento, de modo que nuestra experiencia del dolor ha ido cambiando a medida que la cultura también lo hacía.
Fijémonos que, en Babilonia, el dolor era sagrado y por tanto era tratado por sacerdotes y se sabe que en Mesopotamia se creía que el dolor era inducido por demonios al abrir las alas; en la cultura egipcia el dolor no causado por heridas era atribuido a espíritus que entraban en el cuerpo y por ello se potenciaba la expulsión de sustancias corporales para que saliera; en la cultura India, el dolor ha sido entendido como consecuencia de deseos frustrados y su solución era eliminar los deseos; en la tradición China era un desequilibrio del yin y el yang, de nuestra energía, que se trataba de reestructurar mediante la acupuntura; en Grecia se cimentó la tradición médica occidental, pues intentaron relacionar datos sensoriales con especulaciones fisiológicas y, sin embargo, también nace de esta cultura la explicación mítica de Platón, en la que el dolor es explicado como una sensación que tiende a hacer creer corpórea al alma . A su vez, la tradición helénica aplaudía el dolor heróico; en la tradición judeocristiana, el dolor comienza tras la expulsión del paraíso, siendo consecuencia de un pecado que hay que sufrir para absolver; destacamos también a los peregrinos y ascetas de diferentes tradiciones religiosas, que elegían transformarse espiritualmente y aproximarse a Dios sometiéndose a dolorosos ritos; siguiendo con la enumeración, el relato que ganó sobre el sufrimiento durante la ilustración era que “debía ser justo y proporcionado, de modo que pudiera corresponder no solo a aquello que lo causa sino a la idea que cada cual tuviese de sí mismo”; a finales del siglo XVIII aparece el momento sentimental en el que la experiencia del dolor pasa a ser algo conscientemente buscado y resulta evidente con el movimiento del romanticismo (llorar en público estaba bien visto, por ejemplo). Cabe reparar en que uno de los principios que estaba en ese tiempo en boga, fraternidad característica de la revolución francesa, proviene de la explicación filosófica y médica de la época según la cual tanto órganos en un individuo como individuos en una sociedad influyen los unos con los otros, de manera que, siguiendo el principio de simpatía, el dolor debía ser compartido.
Hasta ahora hemos visto cómo la mayoría de tratamientos de la experiencia del dolor anteriores a la modernidad se muestran intrínsecamente conectados a un ámbito espiritual de significados y metáforas. A mediados del siglo XIX, sin embargo, una nueva visión biológica definía al dolor como una simple sensación mecánica. Esta explicación reduccionista reforzaba y era reforzada por el darwinismo, pues el dolor se entendía como un preventivo. Pero hace tiempo que este modelo cartesiano es insostenible, pues la concepción contemporánea ha entendido que la experiencia del dolor es una síntesis de las anteriores, porque considera el dolor como una interacción compleja de diversas partes del cerebro y afirma que es intrínsecamente significativo, ya que no se trata tan solo de una cuestión de terminaciones nerviosas que se disparan sino también de una experiencia creada por zonas del cerebro generadoras de significados .
Lo que nos proponemos a continuación es dar voz a algunos autores que han reflexionado sobre los significados de sus experiencias del dolor, con la esperanza de que nos puedan aclarar qué papel juega el dolor en nuestra vida y desde qué criterio resulta razonable enfrentarse a este fenómeno.
¿Estamos preparados para la experiencia del dolor? En los cuentos populares, los protagonistas sufren en el camino, no al final. Esto nos prepara para ver que al alcanzar un objetivo no sentiremos más dolor, que llegará un momento en el que el dolor será cosa del pasado . Para afrontar que esto no ocurre, que el dolor no siempre es solo un medio, la reflexión crea un discurso de auxilio con el propósito de seguir dueños de nosotros mismos, lo cual resulta necesario, porque con la llegada de la experiencia del dolor, la identidad del individuo se pone a prueba y turba su mundo de tal manera que puede alejarlo de él y también de sí mismo . En las siguientes líneas recorreré parte del pensamiento occidental que se ha ocupado de enfrentarse a esta experiencia, dada su utilidad en la comprensión y en el tratamiento de la misma.
En la filosofía práctica de Epicuro hay un interés evidente en afrontar la adversidad del sufrimiento. A este respecto, en su pharmakon dice que la muerte es insensible, de modo que no la debemos temer, y que el mal es fácil de soportar. Epicuro dará unas pautas de autocontrol para gestionar este mal, que bien puede ser un dolor. Vemos que su plan es afrontarlo psicológicamente, porque, ciertamente, dice que el dolor le es extraño a nuestro organismo y por tanto, por naturaleza lo repudiamos.
El dolor ha sido entendido por los estoicos de manera sorprendente por la vastedad de fenómenos que han comprendido en el término, el cual es, a su juicio, la contradicción más irracional del alma. En dicha experiencia incluyen la piedad, la envidia, los celos, el despecho, la confusión, el dolor profundo que nos atormenta, el dolor que aumenta por nuestras reflexiones, etc. A todos estos sufrimientos se los clasificaba como enfermedades del alma. De hecho, Marco Aurelio estimó que el dolor es un mal para el cuerpo o para el alma, pero el alma es capaz de no considerar el dolor como un mal manteniéndose calma y serena. A partir de la racionalidad se ha de poder mantener, dicen, el estado corporal agradable. Para finalizar el breve apunte sobre el dolor asimilado desde el estoicismo, resulta procedente comentar que Séneca, en sus Cartas Filosóficas, explica que la sabiduría frente al dolor reside en considerar el infortunio como algo tolerable gracias a que de sus conocimientos de la experiencia deduce que es algo posible, a diferencia del insensato, al que le resulta más duro aceptar su destino porque no justifica en la experiencia su infortunio .
Por su parte, Leibniz, desde su herencia cristiana, se pregunta por qué hay mal, por qué hay dolor, siendo que no parecen conciliables la omnipotencia y la bondad de Dios con el mal del mundo. Una posible respuesta es la de que el dolor es una experiencia religiosa, un tránsito para llegar a lo divino. Pero esta no es la respuesta de Leibniz. Nuestro pensador responde que este es el mejor de los mundos posibles, entendiendo que el balance existente entre lo bueno y lo malo es el el mejor equilibrio que podría darse. De modo que la experiencia del dolor desde la perspectiva leibniziana se caracteriza por ser entendida como un mal menor con respecto a los que podría haber. Pero la teoría de leibniz está lista para ser usada en abstracto y a gran escala, por ello es el hazmereir de Voltaire, cuando contrasta este optimismo metafísico con los sucesos de su época. También Schopenhauer responde, al contrario de Leibniz, que en la balanza, la pena pesa más que la alegría, considerando que el optimismo no solo es una teoría falsa, sino también funesta, pues nos presenta la vida como un estado deseable y la felicidad de las personas como fines naturales. Partiendo de ahí, dice Schopenhauer, cada cual cree tener el derecho más justo a la felicidad, de modo que topa con la realidad, que no le concede dicho derecho, lo cual le hace formarse la creencia de que se ha cometido una injusticia con él . Pero curiosamente, para Schopenhauer el sufrimiento es el único proceso a través del cual el hombre se libera de la voluntad de vivir que lo utiliza .
Desde el punto de vista de Nietzsche, en cambio, la voluntad entendida como el querer persistir en el ser no resulta negativa. Hay dos actitudes frente a la voluntad, la apolínea y la dionisíaca. La embriaguez dionisiaca abraza la relación entre el dolor y la voluntad, a diferencia del instinto apolíneo que prefiere cerrar los ojos con temor . “El hombre intuitivo sabe sufrir y sabe gozar: no se esconde del dolor, pero por ello es capaz de reconocer la alegría cuando llega -algo que no logrará el hombre racional-” (Arizmendi, 2014, p. 107).
Por su parte, Heidegger piensa que la vivencia dolorosa tiene un ser que desaparece cuando la enfocamos desde la técnica. Para este pensador, la experiencia de dolor es la comprensión de que la ausencia de penuria es la mayor penuria . Cuando comprendemos el dolor, lo dejamos estar en nosotros. Esto implica la anterior experiencia del sufrimiento desgarrador. Pero mundo moderno está enajenado por el poder y esto se ha encarnado en el tratamiento del dolor: se ha olvidado el ser y se ha centrado todo en el ente. El ente es tratado por la técnica. “La técnica ve al dolor como un medio, como un enemigo, como un aborrecible error de la naturaleza. He ahí la temida instrumentalización del dolor, puesto que se ha convertido en una mera alerta” (ibíd., p. 116). Entendemos que Enrique Ocaña habla desde la misma posición de Heidegger cuando dice que al volverse las personas materiales clínicos, el hecho de hacer terapia contra los dolores de estas personas puede desfigurar o malinterpretar la esencia del sufrimiento. “La era moderna experimenta el dolor como negatividad eliminable por diversas técnicas; como un ente negativo que cabe predecir, producir o destruir para incrementar el poder y garantizar la seguridad. Así como el técnico no piensa la esencia de la técnica, tampoco se molesta en pensar la esencia del dolor” (Ocaña, 1997, p. 30).
En alusión al tema que nos ocupa, Zambrano dice que el saber propio de las cosas de la vida es fruto de largos padecimientos. Dicho fruto aparece, según ella, tras un acontecimiento extremo, tras un hecho absoluto como la muerte de alguien, la enfermedad, la pérdida de un amor, etc. Estos momentos hacen desaparecer todo aquello que la persona tenía por importante, de forma que cuando se sale de la situación se es diferente del que se era pero se es más sí mismo . Considero que aquí Zambrano quiere decir que uno está más realizado, que es menos abstracto, así como decía Kierkegaard. Lo que se propone, pues, es no buscar el dolor pero tampoco huir, porque tras el paso por el dolor, la vida se hace más profunda y más compleja, y es ahí donde encontramos una alegría más lúcida, más real .
Como podemos intuir tras lo dicho y a pesar de lo que veremos que ocurre en los casos de dolor crónico, actualmente, la pregunta metafísica ¿por qué sufrimos? choca con la pregunta científica ¿por qué sufrimos si podemos no hacerlo? Bostrom, presidente de la asociación mundial transhumanista, dice que el humano futuro no sentirá dolor. Que en general se busque aliviar el dolor significa la sociedad conceptualiza ahora el dolor como un limitante del ser, degradante del cuerpo y de eliminación necesaria si queremos la felicidad. Sin embargo, los últimos autores que hemos tratado no parecen considerar que la erradicación profesional de los dolores humanos nos vaya a llevar a mayor sabiduría vital.
Ahora quisiera que nos replanteáramos el significado del dolor a través del fenómeno del dolor crónico, pues en nuestro tiempo, el concepto de dolor está alimentado por este último que pertenece, como el sida o el cáncer, a las enfermedades características de nuestro tiempo, pero nos interesa porque cuestiona las definiciones que se han dado del dolor en la historia. La existencia de dicha patología implica que la medicina no es capaz de resolver el problema de base, pues no sólo pone de manifiesto la insuficiencia de nuestros medios terapéuticos y preventivos, sino también de nuestros recursos conceptuales para explicar algunos de los fenómenos clínicos más importantes . Y ponemos al dolor crónico dentro del conjunto de fenómenos clínicos más importantes porque, por ejemplo, cerca de cuatro millones y medio de personas sufrían dolor crónico en la España de 2014, así como en 2012 cerca del diez por ciento de los pacientes estadounidenses se quejaban de una patología del mismo tipo . Sin embargo, el dolores crónicos como son los casos de la fibromialgia, la lumbalgia, la cefalea crónica o la artritis, a diferencia de enfermedades como el sida o el cáncer, trabajan casi por completo en secreto, pasando desapercibidos por ser comunes y por no ser fatales . De hecho, no existen pruebas objetivas para evaluar el grado de afectación y por ello se hace imprescindible la valoración de la capacidad funcional, de la calidad de vida y de la presencia de problemas psicológicos como ansiedad o depresión, que con frecuencia acompañan a estas enfermedades .
Pero, ¿qué caracteriza concretamente al dolor crónico? El término parece tener dos acepciones: la primera y más antigua es la que lo define como un dolor más duradero que el agudo. De esta forma se ha considerado que es el que dura más de 6 meses o el que sucede más de quince días al mes . Pero esta definición, que ya se ha renombrado por algunos como dolor duradero, no abarca todos los tipos de dolores que actualmente consideramos crónicos. De hecho, la segunda definición surge con la idea de que hay que considerar otros factores además de la duración para entender lo que consideramos dolor crónico. Hace muy poco que este fenómeno empezó a considerarse una neuropatología, al plantear que el dolor no tratado puede llegar a reescribir nuestro sistema nervioso central, causando cambios patológicos en el cerebro y en la médula espinal que, a su vez, producen un dolor aún más intenso. Por otro lado, se ha plantado que el dolor crónico sigue un sendero diferente, pues parece posible la hipótesis de que es el dolor agudo el que está directamente relacionado con el sistema nervioso central y en cambio el dolor crónico tiene que ver con los sistemas simpáticos que influyen en el sistema límbico, el cual se regula nuestras emociones.
Teniendo en cuenta lo dicho, no resulta extraño que los especialistas descubrieran que debían distinguir el dolor crónico del dolor agudo porque no encajaba en las taxonomías, es decir, no se comportaba de acuerdo con las expectativas fisiológicas ni respondía al tratamiento sintomático. Sus características suponían una ruptura de la forma en la que se comprendía y encuadraba la experiencia lesiva, anclada en la reflexión sobre sensaciones cutáneas , ya que, como hemos apuntado antes, el dolor agudo se produce por la perturbación de un tipo determinado de tejido que estimula los receptores nociceptivos correspondientes y sus conexiones con el sistema nervioso. El dolor crónico, en cambio, es un dolor que se extiende en el tiempo por factores quizá alejados de la causa original. De hecho, generalmente no hay constancia de alteración tisular en el dolor crónico. Visto así, parece correcto decir que el dolor agudo es, en parte, un proceso biológico que resulta de un sistema nociceptivo saludable y en cambio el dolor crónico resulta del de uno enfermo . Como vemos, el dolor agudo cumple una función reconocible: nos advierte y protege del daño mayor y nos acompaña en el proceso de curación. A diferencia de éste, el dolor crónico carece de propósito biológico . Sin embargo, nos planteamos si carece de un propósito psicológico, pues ya hemos dicho que se relaciona con el sistema límbico y además, resulta que la lista de factores que acompaña al dolor crónico incluye el divorcio, violación, abuso de cónyuge, incesto, depresión, pena, alcoholismo, obesidad, drogadicción, desempleo, familias irascibles, etc.
Vemos, por tanto, que el dolor que se nos define a través de este fenómeno es un dolor que no solo se significa, sino que es posible que se cree a través del contexto, de nuestra forma de enfrentarnos a los sucesos que nos ocurren. Vemos, además, que la significación que le damos es parte intrínseca del mismo dolor y que, por tanto, resignificarlo significa cambiarlo. Entendemos que resignificar el dolor no solo es cuestión de repensarlo, sino de cambiar nuestra relación con él y también con el mundo, dado que nuestra relación con el mundo afecta colateralmente a nuestra significación, a nuestra valoración del dolor.
Tras lo dicho, no resulta extraño saber que el tratamiento del dolor crónico tiende a impulsar un cambio psicológico. Se plantean los siguientes objetivos: proporcionar información sobre los factores que disparan, aumentan o disminuyen la experiencia de dolor; aumentar la actividad física hasta un nivel adecuado; reducir la medicación referente al problema del dolor, incorporando otras técnicas de relajación; aumentar la capacidad de afrontar las tareas de la vida cotidiana, entrenando distintas habilidades como la solución de problemas o gestión de emociones; mejorar las relaciones interpersonales intentando que el dolor no sea la base de la comunicación; reducir las conductas de dolor y modificar la atención centrada en el dolor en sí mismo . No obstante, la razón por la que se busca un cambio psicológico no es simplemente la conexión del dolor con una personalidad sufriente, sino también que los tratamientos como el bloqueo de las vías implicadas en la transmisión de lo que provoca la sensación dolorosa, las intervenciones quirúrgicas o la administración de analgésicos que son frecuentemente son funcionales en el dolor agudo , no lo son en el dolor crónico.
Y si resulta realmente que el dolor crónico (o al menos algún tipo de dolor crónico) es consecuencia de una personalidad sufriente, ¿por qué no acudir a analgésicos psicológicos? Los antidepresivos no son nunca la solución, sino una ayuda para llegar a esta. De lo contrario, nuestra psique se estaría tratando a sí misma como un mecanismo que está más enfocado en restablecerse que en aceptar o en luchar con lo que le ha llevado a la desestabilización emocional . Esto sería, en realidad, escudarse de una lectura trágica de los sucesos experimentados a través de una ensoñación alegre conseguida al potenciar, entre otras cosas, la indiferencia respecto a dichos sucesos. Sería alejarse de la propia humanidad y objetivarse a sí mismo.
Para concluir a la manera de repaso diremos que, primeramente, hemos demostrado que la perspectiva objetiva del dolor es algo cualitativamente diferente a la perspectiva subjetiva, dado que la primera carece de significación contextual. De modo que no nos sirve, pues nuestro dolor siempre tiene una significación. Este choque se ha dado, por un lado, desde fuera de la metodología médica, desde la filosofía, pero hemos destacado que también se ha dado desde dentro: es el hecho de que el dolor crónico no responda de la misma forma a los tratamientos que se ofrecen para el dolor agudo. Esto muestra no solo que la definición objetiva del dolor es inexistente en el ámbito no experimental, sino que tampoco es totalmente efectiva.
En relación a las consideraciones del apartado del dolor tratado desde la filosofía, podemos concluir que, sea como sea, la forma práctica de enfrentarse al dolor fundido con el sufrimiento es una cuestión de elección. El principio de autonomía del paciente ya juega a nuestro favor cuando de él se deduce que un médico del cuerpo o de la psique no puede obligar a un paciente a pasar el mal trago porque luego valorará más la existencia, así como tampoco lo debe obligar a perder lucidez con tal de dejar de sufrir.
Por otra parte, pretendemos concluir tras lo dicho que la implicación en el tratamiento del dolor no solo puede ser responsabilidad de los médicos, sino también de los pacientes, que no tienen por qué contentarse con la explicación médica, sino analizar su dolor tanto por sí mismos como por la reflexión desde otros ámbitos no médicos y encargarse del significado que le dan, pues si otros lo hacen por ellos, estaremos ante un suceso alienante. Con la apropiación del trabajo de darle un significado al dolor, no solo cambiará cómo lo entendemos, sino cómo lo queremos tratar.
Bibliografía y Webgrafía de interés:
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http://www.change-pain.org/grt-change-pain-portal/change_pain_home/chronic_pain/insight/definition/es_ES/324800317.jsp
Arizmendi, Paula (2014). Pensar el dolor, aproximaciones a una algodicea contemporánea (Tesis doctoral). Recuperado de http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/56489/1/PAM_TESIS.pdf
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Heidegger, Martin (1994). Conferencias y artículos. Barcelona: Ediciones del Serbal.
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Penzo, Wilma (1989). El dolor crónico: aspectos psicológicos. Barcelona: Martínez Roca.
Platón (2000 [369-347 a. C.]). Filebo. Diálogos. Vol 6. Madrid: Gredos.
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Schopenhauer, Arthur (2005 A-B [1859]). El mundo como representación y voluntad.
2 Volúmenes. México: Fondo de Cultura Económica.
Skevington, Suzanne (1995). Psicology of pain. Chichester: Wiley.
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Tovar, Javier (2012). Cuatro de cada cien españoles sufre dolor de cabeza crónico. 03/05/2018, de Efesalud. Sitio web:
https://www.efesalud.com/cuatro-de-cada-cien-espanoles-sufre-dolor-de-cabeza-cronico/
Zambrano, María (1989) Notas de un método. Madrid: Mondadori.
Para ello, en primer lugar trataremos de definir el dolor y el sufrimiento; tras ello, veremos cómo estas percepciones se han concebido a lo largo de la historia, con la esperanza de dar a entender que nuestra reacción frente al dolor no es la consecuencia lógica de la percepción de un fenómeno objetivo, sino que es una más de las reacciones subjetivas que se han tenido ante un fenómeno que es intrínsecamente subjetivo que está estrechamente relacionado por la cultura, por el contexto. En esta explicación incluiremos interpretaciones y reacciones filosóficas ante el dolor, dado que creemos que algunas, llevadas a la práctica, pueden resultar efectivas, de modo que las consideraríamos enfrentamientos correctos a la experiencia del dolor. Posteriormente, consideraremos cómo ha influido el fenómeno del dolor crónico en la significación del dolor. Nos interesa destacarlo porque este tipo de dolor pasa a ser entendido como enfermedad y porque abre un nuevo campo de investigación sobre el tratamiento del dolor, del cual hablaremos ulteriormente.
Los cuerpos duelen, las personas sufren.
Eric Cassell
Por dolor normalmente entendemos la nocicepción de una potencial lesión, es decir, la sensación que es consecuencia de la detección un potencial daño tisular que cala sobre las fibras del sistema nervioso. Fijémonos en que este dolor necesariamente tiene referente material (aquí se incluye el caso de dolor de miembros fantasma, ya que, aunque no existe el lugar que duele, el dolor refiere a ese lugar), cosa que no ocurre con el sufrimiento, si por sufrimiento entendemos un estado emocional desconsolado, atormentador, angustioso. Dicho en otras palabras, la separación entre dolor y sufrimiento no es más ni menos que una muestra de la separación de nuestras sensaciones y nuestras emociones.
Aunque, evidentemente, se dan los casos de no sufrir un dolor o de sufrir sin que sea por un dolor, es claro que dolor y sufrimiento también se dan unidos. Cuando esto ocurre, entendemos que el mayor problema que trae el dolor es que produce sufrimiento, dado que el dolor por sí mismo, más que un problema es un aviso. A propósito de esta valoración, nos parece realista y efectivo denominar “experiencia del dolor” a esta conexión causal, al hecho de sufrir un dolor. Para ser concretos, fijémonos que los casos en los que se da esta conexión son cuando el dolor es tan severo que avasalla; cuando el dolorido cree que no puede controlar su dolor y cuando es tan largo que parece no tener fin.
Hemos hablado del fenómeno de experiencia del dolor. Qué ha sido lo que, a lo largo de nuestra historia, ha significado dicha experiencia? Entendemos que la cultura coetánea siempre nos ha predispuesto a darle un tipo de significación y un tipo de tratamiento, de modo que nuestra experiencia del dolor ha ido cambiando a medida que la cultura también lo hacía.
Fijémonos que, en Babilonia, el dolor era sagrado y por tanto era tratado por sacerdotes y se sabe que en Mesopotamia se creía que el dolor era inducido por demonios al abrir las alas; en la cultura egipcia el dolor no causado por heridas era atribuido a espíritus que entraban en el cuerpo y por ello se potenciaba la expulsión de sustancias corporales para que saliera; en la cultura India, el dolor ha sido entendido como consecuencia de deseos frustrados y su solución era eliminar los deseos; en la tradición China era un desequilibrio del yin y el yang, de nuestra energía, que se trataba de reestructurar mediante la acupuntura; en Grecia se cimentó la tradición médica occidental, pues intentaron relacionar datos sensoriales con especulaciones fisiológicas y, sin embargo, también nace de esta cultura la explicación mítica de Platón, en la que el dolor es explicado como una sensación que tiende a hacer creer corpórea al alma . A su vez, la tradición helénica aplaudía el dolor heróico; en la tradición judeocristiana, el dolor comienza tras la expulsión del paraíso, siendo consecuencia de un pecado que hay que sufrir para absolver; destacamos también a los peregrinos y ascetas de diferentes tradiciones religiosas, que elegían transformarse espiritualmente y aproximarse a Dios sometiéndose a dolorosos ritos; siguiendo con la enumeración, el relato que ganó sobre el sufrimiento durante la ilustración era que “debía ser justo y proporcionado, de modo que pudiera corresponder no solo a aquello que lo causa sino a la idea que cada cual tuviese de sí mismo”; a finales del siglo XVIII aparece el momento sentimental en el que la experiencia del dolor pasa a ser algo conscientemente buscado y resulta evidente con el movimiento del romanticismo (llorar en público estaba bien visto, por ejemplo). Cabe reparar en que uno de los principios que estaba en ese tiempo en boga, fraternidad característica de la revolución francesa, proviene de la explicación filosófica y médica de la época según la cual tanto órganos en un individuo como individuos en una sociedad influyen los unos con los otros, de manera que, siguiendo el principio de simpatía, el dolor debía ser compartido.
Hasta ahora hemos visto cómo la mayoría de tratamientos de la experiencia del dolor anteriores a la modernidad se muestran intrínsecamente conectados a un ámbito espiritual de significados y metáforas. A mediados del siglo XIX, sin embargo, una nueva visión biológica definía al dolor como una simple sensación mecánica. Esta explicación reduccionista reforzaba y era reforzada por el darwinismo, pues el dolor se entendía como un preventivo. Pero hace tiempo que este modelo cartesiano es insostenible, pues la concepción contemporánea ha entendido que la experiencia del dolor es una síntesis de las anteriores, porque considera el dolor como una interacción compleja de diversas partes del cerebro y afirma que es intrínsecamente significativo, ya que no se trata tan solo de una cuestión de terminaciones nerviosas que se disparan sino también de una experiencia creada por zonas del cerebro generadoras de significados .
Lo que nos proponemos a continuación es dar voz a algunos autores que han reflexionado sobre los significados de sus experiencias del dolor, con la esperanza de que nos puedan aclarar qué papel juega el dolor en nuestra vida y desde qué criterio resulta razonable enfrentarse a este fenómeno.
¿Estamos preparados para la experiencia del dolor? En los cuentos populares, los protagonistas sufren en el camino, no al final. Esto nos prepara para ver que al alcanzar un objetivo no sentiremos más dolor, que llegará un momento en el que el dolor será cosa del pasado . Para afrontar que esto no ocurre, que el dolor no siempre es solo un medio, la reflexión crea un discurso de auxilio con el propósito de seguir dueños de nosotros mismos, lo cual resulta necesario, porque con la llegada de la experiencia del dolor, la identidad del individuo se pone a prueba y turba su mundo de tal manera que puede alejarlo de él y también de sí mismo . En las siguientes líneas recorreré parte del pensamiento occidental que se ha ocupado de enfrentarse a esta experiencia, dada su utilidad en la comprensión y en el tratamiento de la misma.
En la filosofía práctica de Epicuro hay un interés evidente en afrontar la adversidad del sufrimiento. A este respecto, en su pharmakon dice que la muerte es insensible, de modo que no la debemos temer, y que el mal es fácil de soportar. Epicuro dará unas pautas de autocontrol para gestionar este mal, que bien puede ser un dolor. Vemos que su plan es afrontarlo psicológicamente, porque, ciertamente, dice que el dolor le es extraño a nuestro organismo y por tanto, por naturaleza lo repudiamos.
El dolor ha sido entendido por los estoicos de manera sorprendente por la vastedad de fenómenos que han comprendido en el término, el cual es, a su juicio, la contradicción más irracional del alma. En dicha experiencia incluyen la piedad, la envidia, los celos, el despecho, la confusión, el dolor profundo que nos atormenta, el dolor que aumenta por nuestras reflexiones, etc. A todos estos sufrimientos se los clasificaba como enfermedades del alma. De hecho, Marco Aurelio estimó que el dolor es un mal para el cuerpo o para el alma, pero el alma es capaz de no considerar el dolor como un mal manteniéndose calma y serena. A partir de la racionalidad se ha de poder mantener, dicen, el estado corporal agradable. Para finalizar el breve apunte sobre el dolor asimilado desde el estoicismo, resulta procedente comentar que Séneca, en sus Cartas Filosóficas, explica que la sabiduría frente al dolor reside en considerar el infortunio como algo tolerable gracias a que de sus conocimientos de la experiencia deduce que es algo posible, a diferencia del insensato, al que le resulta más duro aceptar su destino porque no justifica en la experiencia su infortunio .
Por su parte, Leibniz, desde su herencia cristiana, se pregunta por qué hay mal, por qué hay dolor, siendo que no parecen conciliables la omnipotencia y la bondad de Dios con el mal del mundo. Una posible respuesta es la de que el dolor es una experiencia religiosa, un tránsito para llegar a lo divino. Pero esta no es la respuesta de Leibniz. Nuestro pensador responde que este es el mejor de los mundos posibles, entendiendo que el balance existente entre lo bueno y lo malo es el el mejor equilibrio que podría darse. De modo que la experiencia del dolor desde la perspectiva leibniziana se caracteriza por ser entendida como un mal menor con respecto a los que podría haber. Pero la teoría de leibniz está lista para ser usada en abstracto y a gran escala, por ello es el hazmereir de Voltaire, cuando contrasta este optimismo metafísico con los sucesos de su época. También Schopenhauer responde, al contrario de Leibniz, que en la balanza, la pena pesa más que la alegría, considerando que el optimismo no solo es una teoría falsa, sino también funesta, pues nos presenta la vida como un estado deseable y la felicidad de las personas como fines naturales. Partiendo de ahí, dice Schopenhauer, cada cual cree tener el derecho más justo a la felicidad, de modo que topa con la realidad, que no le concede dicho derecho, lo cual le hace formarse la creencia de que se ha cometido una injusticia con él . Pero curiosamente, para Schopenhauer el sufrimiento es el único proceso a través del cual el hombre se libera de la voluntad de vivir que lo utiliza .
Desde el punto de vista de Nietzsche, en cambio, la voluntad entendida como el querer persistir en el ser no resulta negativa. Hay dos actitudes frente a la voluntad, la apolínea y la dionisíaca. La embriaguez dionisiaca abraza la relación entre el dolor y la voluntad, a diferencia del instinto apolíneo que prefiere cerrar los ojos con temor . “El hombre intuitivo sabe sufrir y sabe gozar: no se esconde del dolor, pero por ello es capaz de reconocer la alegría cuando llega -algo que no logrará el hombre racional-” (Arizmendi, 2014, p. 107).
Por su parte, Heidegger piensa que la vivencia dolorosa tiene un ser que desaparece cuando la enfocamos desde la técnica. Para este pensador, la experiencia de dolor es la comprensión de que la ausencia de penuria es la mayor penuria . Cuando comprendemos el dolor, lo dejamos estar en nosotros. Esto implica la anterior experiencia del sufrimiento desgarrador. Pero mundo moderno está enajenado por el poder y esto se ha encarnado en el tratamiento del dolor: se ha olvidado el ser y se ha centrado todo en el ente. El ente es tratado por la técnica. “La técnica ve al dolor como un medio, como un enemigo, como un aborrecible error de la naturaleza. He ahí la temida instrumentalización del dolor, puesto que se ha convertido en una mera alerta” (ibíd., p. 116). Entendemos que Enrique Ocaña habla desde la misma posición de Heidegger cuando dice que al volverse las personas materiales clínicos, el hecho de hacer terapia contra los dolores de estas personas puede desfigurar o malinterpretar la esencia del sufrimiento. “La era moderna experimenta el dolor como negatividad eliminable por diversas técnicas; como un ente negativo que cabe predecir, producir o destruir para incrementar el poder y garantizar la seguridad. Así como el técnico no piensa la esencia de la técnica, tampoco se molesta en pensar la esencia del dolor” (Ocaña, 1997, p. 30).
En alusión al tema que nos ocupa, Zambrano dice que el saber propio de las cosas de la vida es fruto de largos padecimientos. Dicho fruto aparece, según ella, tras un acontecimiento extremo, tras un hecho absoluto como la muerte de alguien, la enfermedad, la pérdida de un amor, etc. Estos momentos hacen desaparecer todo aquello que la persona tenía por importante, de forma que cuando se sale de la situación se es diferente del que se era pero se es más sí mismo . Considero que aquí Zambrano quiere decir que uno está más realizado, que es menos abstracto, así como decía Kierkegaard. Lo que se propone, pues, es no buscar el dolor pero tampoco huir, porque tras el paso por el dolor, la vida se hace más profunda y más compleja, y es ahí donde encontramos una alegría más lúcida, más real .
Como podemos intuir tras lo dicho y a pesar de lo que veremos que ocurre en los casos de dolor crónico, actualmente, la pregunta metafísica ¿por qué sufrimos? choca con la pregunta científica ¿por qué sufrimos si podemos no hacerlo? Bostrom, presidente de la asociación mundial transhumanista, dice que el humano futuro no sentirá dolor. Que en general se busque aliviar el dolor significa la sociedad conceptualiza ahora el dolor como un limitante del ser, degradante del cuerpo y de eliminación necesaria si queremos la felicidad. Sin embargo, los últimos autores que hemos tratado no parecen considerar que la erradicación profesional de los dolores humanos nos vaya a llevar a mayor sabiduría vital.
Ahora quisiera que nos replanteáramos el significado del dolor a través del fenómeno del dolor crónico, pues en nuestro tiempo, el concepto de dolor está alimentado por este último que pertenece, como el sida o el cáncer, a las enfermedades características de nuestro tiempo, pero nos interesa porque cuestiona las definiciones que se han dado del dolor en la historia. La existencia de dicha patología implica que la medicina no es capaz de resolver el problema de base, pues no sólo pone de manifiesto la insuficiencia de nuestros medios terapéuticos y preventivos, sino también de nuestros recursos conceptuales para explicar algunos de los fenómenos clínicos más importantes . Y ponemos al dolor crónico dentro del conjunto de fenómenos clínicos más importantes porque, por ejemplo, cerca de cuatro millones y medio de personas sufrían dolor crónico en la España de 2014, así como en 2012 cerca del diez por ciento de los pacientes estadounidenses se quejaban de una patología del mismo tipo . Sin embargo, el dolores crónicos como son los casos de la fibromialgia, la lumbalgia, la cefalea crónica o la artritis, a diferencia de enfermedades como el sida o el cáncer, trabajan casi por completo en secreto, pasando desapercibidos por ser comunes y por no ser fatales . De hecho, no existen pruebas objetivas para evaluar el grado de afectación y por ello se hace imprescindible la valoración de la capacidad funcional, de la calidad de vida y de la presencia de problemas psicológicos como ansiedad o depresión, que con frecuencia acompañan a estas enfermedades .
Pero, ¿qué caracteriza concretamente al dolor crónico? El término parece tener dos acepciones: la primera y más antigua es la que lo define como un dolor más duradero que el agudo. De esta forma se ha considerado que es el que dura más de 6 meses o el que sucede más de quince días al mes . Pero esta definición, que ya se ha renombrado por algunos como dolor duradero, no abarca todos los tipos de dolores que actualmente consideramos crónicos. De hecho, la segunda definición surge con la idea de que hay que considerar otros factores además de la duración para entender lo que consideramos dolor crónico. Hace muy poco que este fenómeno empezó a considerarse una neuropatología, al plantear que el dolor no tratado puede llegar a reescribir nuestro sistema nervioso central, causando cambios patológicos en el cerebro y en la médula espinal que, a su vez, producen un dolor aún más intenso. Por otro lado, se ha plantado que el dolor crónico sigue un sendero diferente, pues parece posible la hipótesis de que es el dolor agudo el que está directamente relacionado con el sistema nervioso central y en cambio el dolor crónico tiene que ver con los sistemas simpáticos que influyen en el sistema límbico, el cual se regula nuestras emociones.
Teniendo en cuenta lo dicho, no resulta extraño que los especialistas descubrieran que debían distinguir el dolor crónico del dolor agudo porque no encajaba en las taxonomías, es decir, no se comportaba de acuerdo con las expectativas fisiológicas ni respondía al tratamiento sintomático. Sus características suponían una ruptura de la forma en la que se comprendía y encuadraba la experiencia lesiva, anclada en la reflexión sobre sensaciones cutáneas , ya que, como hemos apuntado antes, el dolor agudo se produce por la perturbación de un tipo determinado de tejido que estimula los receptores nociceptivos correspondientes y sus conexiones con el sistema nervioso. El dolor crónico, en cambio, es un dolor que se extiende en el tiempo por factores quizá alejados de la causa original. De hecho, generalmente no hay constancia de alteración tisular en el dolor crónico. Visto así, parece correcto decir que el dolor agudo es, en parte, un proceso biológico que resulta de un sistema nociceptivo saludable y en cambio el dolor crónico resulta del de uno enfermo . Como vemos, el dolor agudo cumple una función reconocible: nos advierte y protege del daño mayor y nos acompaña en el proceso de curación. A diferencia de éste, el dolor crónico carece de propósito biológico . Sin embargo, nos planteamos si carece de un propósito psicológico, pues ya hemos dicho que se relaciona con el sistema límbico y además, resulta que la lista de factores que acompaña al dolor crónico incluye el divorcio, violación, abuso de cónyuge, incesto, depresión, pena, alcoholismo, obesidad, drogadicción, desempleo, familias irascibles, etc.
Vemos, por tanto, que el dolor que se nos define a través de este fenómeno es un dolor que no solo se significa, sino que es posible que se cree a través del contexto, de nuestra forma de enfrentarnos a los sucesos que nos ocurren. Vemos, además, que la significación que le damos es parte intrínseca del mismo dolor y que, por tanto, resignificarlo significa cambiarlo. Entendemos que resignificar el dolor no solo es cuestión de repensarlo, sino de cambiar nuestra relación con él y también con el mundo, dado que nuestra relación con el mundo afecta colateralmente a nuestra significación, a nuestra valoración del dolor.
Tras lo dicho, no resulta extraño saber que el tratamiento del dolor crónico tiende a impulsar un cambio psicológico. Se plantean los siguientes objetivos: proporcionar información sobre los factores que disparan, aumentan o disminuyen la experiencia de dolor; aumentar la actividad física hasta un nivel adecuado; reducir la medicación referente al problema del dolor, incorporando otras técnicas de relajación; aumentar la capacidad de afrontar las tareas de la vida cotidiana, entrenando distintas habilidades como la solución de problemas o gestión de emociones; mejorar las relaciones interpersonales intentando que el dolor no sea la base de la comunicación; reducir las conductas de dolor y modificar la atención centrada en el dolor en sí mismo . No obstante, la razón por la que se busca un cambio psicológico no es simplemente la conexión del dolor con una personalidad sufriente, sino también que los tratamientos como el bloqueo de las vías implicadas en la transmisión de lo que provoca la sensación dolorosa, las intervenciones quirúrgicas o la administración de analgésicos que son frecuentemente son funcionales en el dolor agudo , no lo son en el dolor crónico.
Y si resulta realmente que el dolor crónico (o al menos algún tipo de dolor crónico) es consecuencia de una personalidad sufriente, ¿por qué no acudir a analgésicos psicológicos? Los antidepresivos no son nunca la solución, sino una ayuda para llegar a esta. De lo contrario, nuestra psique se estaría tratando a sí misma como un mecanismo que está más enfocado en restablecerse que en aceptar o en luchar con lo que le ha llevado a la desestabilización emocional . Esto sería, en realidad, escudarse de una lectura trágica de los sucesos experimentados a través de una ensoñación alegre conseguida al potenciar, entre otras cosas, la indiferencia respecto a dichos sucesos. Sería alejarse de la propia humanidad y objetivarse a sí mismo.
Para concluir a la manera de repaso diremos que, primeramente, hemos demostrado que la perspectiva objetiva del dolor es algo cualitativamente diferente a la perspectiva subjetiva, dado que la primera carece de significación contextual. De modo que no nos sirve, pues nuestro dolor siempre tiene una significación. Este choque se ha dado, por un lado, desde fuera de la metodología médica, desde la filosofía, pero hemos destacado que también se ha dado desde dentro: es el hecho de que el dolor crónico no responda de la misma forma a los tratamientos que se ofrecen para el dolor agudo. Esto muestra no solo que la definición objetiva del dolor es inexistente en el ámbito no experimental, sino que tampoco es totalmente efectiva.
En relación a las consideraciones del apartado del dolor tratado desde la filosofía, podemos concluir que, sea como sea, la forma práctica de enfrentarse al dolor fundido con el sufrimiento es una cuestión de elección. El principio de autonomía del paciente ya juega a nuestro favor cuando de él se deduce que un médico del cuerpo o de la psique no puede obligar a un paciente a pasar el mal trago porque luego valorará más la existencia, así como tampoco lo debe obligar a perder lucidez con tal de dejar de sufrir.
Por otra parte, pretendemos concluir tras lo dicho que la implicación en el tratamiento del dolor no solo puede ser responsabilidad de los médicos, sino también de los pacientes, que no tienen por qué contentarse con la explicación médica, sino analizar su dolor tanto por sí mismos como por la reflexión desde otros ámbitos no médicos y encargarse del significado que le dan, pues si otros lo hacen por ellos, estaremos ante un suceso alienante. Con la apropiación del trabajo de darle un significado al dolor, no solo cambiará cómo lo entendemos, sino cómo lo queremos tratar.
Alejandro Fabra
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